PPDB #3980 – Website Sekolah

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SLB NEGERI 12 JAKARTA

Jl. Medis H.M. Sabin No.19, RT.5/RW.5, Srengseng Sawah, Kec. Jagakarsa, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12630

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

Hanim

Laki - Laki

Cilacap

2006-12-04

62727262

1627272727226

Islam

Cilacap

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

Haniman

Haniman

Cilacap

Haniman

SMP Sederajat

SMA Sederajat

Kepala Sekolah

( Andriyastuti, M.Pd )

Orang Tua / Wali*

( Haniman )

*PPDB SLB NEGERI 12 JAKARTA 2022 / 2023