PPDB #4309 – Website Sekolah

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SLB NEGERI 12 JAKARTA

Jl. Medis Nomor 49, Srengseng Sawah, Jagakarsa, Kota Adm. Jakarta Selatan

A. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin :

3. Tempat Lahir :

4. Tanggal Lahir :

5. NISN :

6. NIK :

7. Agama :

8. Alamat :

adinda

Laki - Laki

malang

2003-02-21

Islam

Jl Sriwedari 22

B. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama

A. Nama Ayah :

B. Nama Ibu :

2. Alamat

A. Alamat Ayah :

B. Alamat Ibu :

3. No Telp. / HP

A. Ayah :

B. Ibu :

4. Pekerjaan Orang Tua

A. Ayah :

B. Ibu :

5. Pendidikan Terakhir

A. Ayah :

B. Ibu :

susanto

susanti

Jl Sriwedari 22

Jl Sriwedari 22

pilih

pilih

Kepala Sekolah

( Andriyastuti, M.Pd )

Orang Tua / Wali*

( susanto )

*PPDB SLB NEGERI 12 JAKARTA 2022 / 2023